海南省醫(yī)保局近日印發(fā)了《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱：《辦法》），明確從2020年1月1日起建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可達(dá)95%。海南還在全國率先取消戶籍限制，規(guī)定已經(jīng)取得本省居住證且符合條件的外省戶籍和外籍人員也可參保并享受待遇。

實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”

2020年度每人需交250元

據(jù)海南省醫(yī)保局待遇保障處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，《辦法》整合了海南現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保，未來將實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”。參保范圍擴(kuò)大至5類人群，2020年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人250元。

5類人群包括具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的人員；不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且確無能力補(bǔ)繳的退休人員。具有本省學(xué)籍的大、中、小學(xué)校和幼兒園的在校（園）生（含港澳臺(tái)及外籍大學(xué)生）。已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外省戶籍非從業(yè)人員。已經(jīng)取得本省居住證，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的外籍人員。服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員）。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上每年9月至12月集中征繳一次，特殊人群可延長(zhǎng)參保繳費(fèi)時(shí)間，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)會(huì)適時(shí)調(diào)整。

報(bào)銷比例可達(dá)95%

建檔立卡貧困戶大病不用愁

《辦法》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行轉(zhuǎn)診制度和不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化醫(yī)保支付比例，報(bào)銷比例可達(dá)95%，取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。

《辦法》規(guī)定，一個(gè)年度內(nèi)，一級(jí)醫(yī)院基金起付線為100元（門診特殊疾病不設(shè)起付線），報(bào)銷90%；二級(jí)醫(yī)院為300元，報(bào)銷75%；三級(jí)醫(yī)院為350元，報(bào)銷65%。海南將適當(dāng)提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付85%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付75%。年度累計(jì)*高支付限額為15萬元。參保患者年度內(nèi)住院、門診慢性特殊性疾病單次或累計(jì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用自付超過大病保險(xiǎn)起付線以上部分，大病保險(xiǎn)基金給予報(bào)銷，*高支付限額為30萬元。取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。

海南省醫(yī)保局提醒，參保城鄉(xiāng)居民因病情需轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需到原收治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷；未經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，自行到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用一律按35%給予報(bào)銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

海南省醫(yī)保局待遇保障處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，海南還將建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算，完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)有效對(duì)接。

附全文

海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

總則

第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《國家醫(yī)保局和財(cái)政部印發(fā)關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 基本原則

（一）堅(jiān)持立足基本，保障公平。堅(jiān)持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

（二）堅(jiān)持改革創(chuàng)新，提升效能。完善管理機(jī)制，支持分級(jí)診療，引導(dǎo)參保患者有序就醫(yī)。實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

（三）堅(jiān)持有序推進(jìn)，加強(qiáng)基金監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相銜接，確保工作順暢、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。

第三條 參保城鄉(xiāng)居民享受的權(quán)利

（一）公平享有本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用的權(quán)利。

（三）享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知情權(quán)和建議權(quán)。

第四條 參保城鄉(xiāng)居民需承擔(dān)的義務(wù)

（一）如實(shí)申報(bào)個(gè)人身份信息，按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用。

（二）遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度。

（三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照醫(yī)保規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

參保繳費(fèi)

第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)的下列人員：

（一）具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的人員；不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且確無能力補(bǔ)繳的退休人員。

（二）具有本省學(xué)籍的大、中、小學(xué)校和幼兒園的在校（園）生（含港澳臺(tái)及外籍大學(xué)生）。

（三）已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外省戶籍非從業(yè)人員。

（四）已經(jīng)取得本省居住證，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的外籍人員。

（五）服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員）。

第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上每年繳費(fèi)一次。個(gè)人繳費(fèi)集中征繳期為每年9月至12月。城鄉(xiāng)居民根據(jù)年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)相關(guān)公告，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)。

第七條 困難群體參保享受政府補(bǔ)貼的參保城鄉(xiāng)居民。各相關(guān)部門認(rèn)真審核把關(guān)，將符合享受政府補(bǔ)貼的人員名單，于每年8月前提供給所在地醫(yī)保行政部門，經(jīng)醫(yī)保行政部門確認(rèn)后，稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納的部分。

第八條 新生兒自出生90天內(nèi)（含90天）憑新生兒出生醫(yī)學(xué)證明辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當(dāng)年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過90天的不予補(bǔ)辦參保手續(xù)。

第九條 本省戶籍的高校畢業(yè)生、退役士兵可在回到本省90天內(nèi)（含90天）憑相關(guān)證明材料在戶籍所在地辦理當(dāng)年參保手續(xù)，自次月起享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過90天的不予補(bǔ)辦當(dāng)年度參保手續(xù)。

參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)的，自中斷后90天內(nèi)（含90天）辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過90天的不予補(bǔ)辦當(dāng)年度參保手續(xù)。

第十條 服刑人員在監(jiān)獄服刑期間由監(jiān)獄統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；社區(qū)服刑人員可持本人戶口簿、社區(qū)矯正告知書或暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書等相關(guān)材料辦理參保手續(xù)；人民法院、公安機(jī)關(guān)、監(jiān)獄等部門做出判決、裁定、決定的服刑人員，自生效之日起90天（含90天）內(nèi)，憑相關(guān)材料辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。刑滿釋放人員可在回到本省90天內(nèi)（含90天）憑相關(guān)證明材料在戶籍所在地辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，自次月起享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過90天的不予補(bǔ)辦當(dāng)年度參保手續(xù)。

第十一條 參保城鄉(xiāng)居民在繳費(fèi)后個(gè)人基本信息錯(cuò)誤需變更的，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理變更手續(xù)。

基金籌集與管理

第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行全省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，任何單位和個(gè)人不得挪用，做到收支兩條線，專款專用，確保基金安全。

基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。

第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和政府共同負(fù)擔(dān)，全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（二）對(duì)特困供養(yǎng)人員、孤兒、*低生活保障對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）、老年人（年滿六十周歲以上）、低收入家庭中的三、四級(jí)非重度殘疾人等特殊人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照《海南省醫(yī)療救助實(shí)施辦法》規(guī)定予以補(bǔ)貼。所需資金從市縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央財(cái)政補(bǔ)助外，其余部分由省和市縣財(cái)政按規(guī)定比例分擔(dān)。

第十四條 因重大疫情、災(zāi)情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府另行安排資金解決。

第十五條 城鄉(xiāng)居民不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。已經(jīng)參加的不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照自愿原則保留其中一個(gè)參保險(xiǎn)種。

第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十六條 城鄉(xiāng)居民在集中征繳期參保繳費(fèi)后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大、中專在校生待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。

第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括普通門診、門診慢性特殊性疾病、住院、大病保險(xiǎn)、生育醫(yī)療等保險(xiǎn)待遇。省醫(yī)療保障局根據(jù)國家有關(guān)政策及我省基金運(yùn)行情況制定并適時(shí)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條 參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)時(shí)，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。其中，住院治療的，甲類藥品直接按規(guī)定報(bào)銷，乙類藥品個(gè)人須先自付10%再按規(guī)定報(bào)銷；門診慢性特殊性疾病治療的，甲、乙類藥品直接按規(guī)定報(bào)銷，乙類藥品個(gè)人無須自付10%。

第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和統(tǒng)籌*高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)在同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院或門診慢性特殊性疾病治療的，不再實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。年度*高支付限額指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的支付限額（原則上以出院日期為準(zhǔn)；對(duì)跨年度的醫(yī)療費(fèi)用，以自然年度分段結(jié)算）。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金*高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和參保人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和*高支付限額由省醫(yī)療保障局根據(jù)基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第二十一條 全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）在一個(gè)年度內(nèi)首次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（含門診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元。一個(gè)年度內(nèi)起付線累計(jì)計(jì)算。

特困供養(yǎng)人員、孤兒、*低生活保障對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)*高支付限額為15萬元。

（四）貧困人員按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法。普通門診統(tǒng)籌管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

第二十三條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊性疾病管理辦法。參保人患門診慢性特殊性疾病需長(zhǎng)期治療發(fā)生的門診費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診慢性特殊性疾病管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

第二十四條 符合國家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的生育住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保規(guī)定予以支付。

第二十五條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，參保患者年度內(nèi)住院、門診慢性特殊性疾病單次或累計(jì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用自付超過大病保險(xiǎn)起付線以上部分，大病保險(xiǎn)基金給予報(bào)銷，*高支付限額為30萬元。取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。

第二十六條 適當(dāng)提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付85%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付75%。

第二十七條 未成年參保城鄉(xiāng)居民意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償3萬元，且不計(jì)入*高支付限額。有下列情形的，不予支付補(bǔ)償金：

自殺死亡的；醉酒或者吸毒死亡的：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；因其他違法犯罪行為導(dǎo)致死亡的。

第二十八條 不納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他不納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人確無能力支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條 參保城鄉(xiāng)居民在本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行社會(huì)保障卡一卡通（醫(yī)療卡/證）即時(shí)結(jié)算。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算，在總額控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行按總額預(yù)付、病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)、人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療城鄉(xiāng)居民參保患者時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別。嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛床住院和冒名治療等違規(guī)現(xiàn)象。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參保患者或其親屬的知情同意權(quán)，主動(dòng)為參保患者或其親屬提供就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算憑證和住院日費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費(fèi)用具體開支情況。在使用自費(fèi)項(xiàng)目、進(jìn)口貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知并征得參保患者或其親屬同意并確認(rèn)。

第三十二條 發(fā)生下列情況時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保的城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)診：

（一）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難雜癥；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病人；

（三）缺少必備的檢查、診療項(xiàng)目和設(shè)施的；

（四）診斷明確，參保人要求轉(zhuǎn)入低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。

第三十三條 參保城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體規(guī)程由省醫(yī)療保障局另行制定。

（一）參保城鄉(xiāng)居民到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需持參保地二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（二）孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術(shù)后復(fù)診、眼科、結(jié)核、傳染、精神等疾病的參保患者，無需辦理轉(zhuǎn)診，可直接到本省三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

（三）參保城鄉(xiāng)居民因病情需轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由原收治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省本級(jí)、海口市、三亞市、儋州市限三級(jí)；其他市縣限二級(jí)及以上）提出申請(qǐng)并經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷；未經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，自行到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用一律按35%給予報(bào)銷。

第三十四條 參保城鄉(xiāng)居民外出或在異地居住期間突發(fā)急性病需在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案；已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按規(guī)定實(shí)行即時(shí)結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保患者先行墊付再回參保所在地按規(guī)定報(bào)銷。

信息化建設(shè)

第三十五條 對(duì)接國家平臺(tái)，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算服務(wù)；完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)有效對(duì)接。

第三十六條 全省各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，辦理參保登記、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)管理及查詢統(tǒng)計(jì)等業(yè)務(wù)工作。

第三十七條 建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)事前、事中監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變。

第三十八條 推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

第七章 法律責(zé)任

第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第四十條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；（五）有違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十三條 違反本法規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第四十五條 國家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十六條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

附則

第四十七條 本辦法具體適用問題由省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委和國家稅務(wù)總局海南省稅務(wù)局負(fù)責(zé)解釋。

第四十八條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期3年。本辦法實(shí)施后，海南省人民政府及相關(guān)部門之前制定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

來源:海廣網(wǎng)

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